BMI
L’Indice di Massa Corporea (o BMI) si calcola dividendo il peso in kg. con l’altezza al quadrato in metri (Kg./metri²)

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• uomini, ≥ 102 cm.
• donne, ≥ 88 cm.

(Da Clinical Guidelines on the identification,"Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults":The Evidence Report,1998.)

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• BMI ≥ 30
• BMI tra 25,0 e 29,9, o circonferenza vita elevata (uomini > 102 cm., donne > 88 cm.) + 2 o piu’ fattori di rischio associati.

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Rischio relativo di problemi di salute associati all’obesità

(Adattata da WHO(1997)."Obesity.Preventing and Managing the Global Epidemic".In Report of the World Health Organization Consultation of Obesity.Geneva.)

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• BMI < 25 con circonferenza vita < 88 cm. nelle donne e < 102 cm. negli uomini
• Gravidanza
• Allattamento
• Bulimia nervosa
• Depressione ed altre patologie psichiatriche per cui la restrizione calorica potrebbe peggiorare il disturbo stesso
• Patologie gravi per cui la restrizione calorica potrebbe peggiorare il disturbo stesso

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L’Obesità si può curare?
L’Obesità “si può curare” ma “non guarire”.
Con gli strumenti oggi disponibili si può facilemte perdere il 10% del peso corporeo, e con terapie psicologiche adeguate e’ possibile mantenere questo risultato nel tempo e ottenere un cambiamento dello “stile di vita”.

Non bisogna però pensare di “essere guariti” per sempre. Questa convinzione potrebbe far abbassare l’attenzione e favorire il ritorno dello “stile di vita” precedente, vanificando i risultati ottenuti.

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Esiste qualcuno che ce l’ha fatta?
Esiste un registro NWCR (National Weight Control Registry) a cui possono iscriversi solo i soggetti che hanno avuto un dimagrimento documentato di almeno kg.13,6 ed un mantenimento del peso corporeo perduto per almeno un anno.

Nel 1999 risultavano iscritte 2.143 persone.
Le caratteristiche comportamentali dei soggetti che mantengono il peso perduto sono le seguenti:

• Fanno costantemente attività fisica
• Consumano una dieta povera di grassi
• Controllano periodicamente il loro peso corporeo

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Come funzionano i farmaci impiegati nella terapia dell’obesità?
I farmaci utilizzati sono sostanzialmente due:

• 1. Orlistat.
  Favorisce la perdita di peso corporeo attraverso l’inibizione delle lipasi gastrointestinali, riducendo cosi’ l’assorbimento dei grassi della dieta, in media del 30%, con una dose di 120 mg. tre volte/die.
  
• 2. Sibutramina.
  Agisce inibendo la ricaptazione della noradrenalina e della serotonina. Il farmaco ed i suoi metaboliti sembrano favorire la perdita di peso corporeo attraverso due meccanismi principali:
  • Riducendo l’introito di cibo
  • Attraverso un aumento della sazietà e aumentando il dispendio energetico

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Perché una perdita di peso del 10% e non di più?
Una perdita di peso del 10% si correla ad importanti miglioramenti delle condizioni di salute.
Tale obiettivo è facilmente raggiungibile con i programmi terapeutici disponibili. Un obiettivo più ambizioso è più difficile da realizzare perché l’organismo umano innesca delle difese biologiche e cognitive che ostacolano ulteriori cali di peso. La vera sfida è mettere a punto un metodo che si opponga al recupero del peso perduto.

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Quali trattamenti determinano un calo di peso del 10%?

• I. Terapia comportamentale (BT o Behavioural Therapy), associata a:
  • Low Calorie Diet (LCD, 1.000-1.500 Kcal/die)
  • Very Low Calorie Diet (VLCD, < 800 Kcal/die)
    Si ottiene una buona perdita di peso a breve termine (10% con LCD, 20-25% con VLCD)
    Nell’anno seguene la fine del trattamento si assiste però ad un recupero di peso del 40% ed il rimanente peso è recuperato entro 3 anni, sia che si usi una LCD o una VLCD.
    
• II. Terapia farmacologiaca (Orlistat- Sibutramina)
  Consente una perdita di peso tra il 5 ed il !0% nei primi 6 mesi di trattamento, seguita da un arresto ed un recupero dopo la sospensione della stessa.
  
• III. Trattamento chirurgico
  Raccomandato ai pazienti con BMI > 40 che però ha complicanze mediche da non sottovalutare.

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Cosa si può fare per evitare di recuperare il peso perduto?
Questo è il vero problema della terapia dell’obesità.
Si è tentato di percorrere due vie:

• Continuous Care (il mantenimento della perdita di peso migliora aumentando il periodo di contatto tra paziente e terapeuta).
• BT + farmaci (la BT infuenza i fattori esterni che condizionano l’assunzione di cibo) (i farmaci influenzano i fattori interni che regolano l’assunzione di cibo e/o il dispendio energetico)

Potenziale complementarietà del meccanismo di azione.
Purtroppo nel primo caso, quando la terapia di mantenimento viene terminata, e nel secondo, quando la terapia viene sospesa, c’è un ritorno alla situazione di partenza. Evidentemente i potenti ostacoli biologici e cognitivi si oppongono non solo alla perdita ma anche al mantenimento del peso perduto.

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Perché alcuni riescono a mantenere il peso perduto e altri no?
Se alcuni soggetti riescono a non recuperare il peso perduto, nonostante la pressione biologica a recuperarlo, significa che il mantenimento del peso può essere ottenuto adottando specifiche procedure cognitive e comportamentali.
I fattori biologici creano un terreno favorente per il recupero del peso corporeo perduto (ad esempio alterando le sensazioni di fame e sazietà ed il dispendio energetico), specie se la perdita di peso e’ stata severa (oltre il 10%), ma non sono sufficienti a determinare la ricaduta: questa è determinata principalmente da fattori cognitivi e comportamentali.

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Vantaggi della perdita di peso
Il dimagrimento arreca numerosi benefici psicologici:

• Diminuzione dell’ansia e della depressione
• Aumento dell’autostima
• Diminuzione dell’insoddisfazione corporea
• Miglioramento del funzionamento interpersonale

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Svantaggi del recupero ponderale

• Peggioramento dell’insoddisfazione corporea
• Diminuzione della fiducia in se stessi
• Peggioramento della forma fisica e delle condizioni di salute

Dati gli evidenti vantaggi ottenibili con la perdita di peso è paradossale che tante persone non si sforzino di mantenere il peso corporeo raggiunto anche se questo non è tanto basso quanto avrebbero sperato.
E’ probabile che meccanismi cognitivi e comportamentali siano la chiave per comprendere ciò.

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Meccanismi cognitivi e comportamentali che ostacolano la perdita ed il mantenimento del peso corporeo

• Mancanza di abilità nel fronteggiare le situazioni ad alto rischio (situazioni sociali – stati emotivi positivi – stati emotivi negativi)
• Stile di vita sbilanciato
• Mancato raggiungimento degli obiettivi di peso corporeo
• Mancato raggiungimento degli obiettivi primari

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Obiettivo di peso corporeo
Recenti ricerche hanno dimostrato che gli obiettivi di perdita di peso nella maggior parte delle persone non sono realistici.
Un calo del 10% tende a non essere apprezzato. (Una ricerca di Foster del 1997 eseguita su 60 donne obese, ha evidenziato che l’obiettivo medio di peso desiderato era di ben il 32% ed un dimagrimento di 17 kg. era considerato deludente.)

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Obiettivi primari
Gli obiettivi che un individuo pensa di raggiungere con il calo di peso sono:

• Migliorare la salute
• Migliorare la forma fisica
• Modificare le forme corporee e l’apparenza fisica
• Migliorare la fiducia in sé stessi ed il rispetto di sé

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Obiettivi primari e perdita di peso

• Obiettivo della salute e della forma fisica: è raggiungibile con un modesto decremento ponderale (5-10%).
• Modificazione della forma del corpo e dell’aspetto: non è raggiungibile completamente con il dimagrimento.
• Migliorare la fiducia in sé stessi o le relazioni interpersonali: non richiedono necessariamente una perdita di peso corporeo.

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Abbandono del tentativo di dimagrimento
Le persone si demoralizzano non appena il tasso di perdita di peso inizia ad arrestarsi e raggiungono la conclusione che dal momento che gli obiettivi non sono raggiungibili, non vale la pena continuare a cercare di dimagrire. Altre fanno diete ancora più ferree, ma arrivano poi alla stessa conclusione.

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Mancato lavoro per mantenere il peso
L’abbandono del tentativo di dimagrire tende a non essere seguito da uno sforzo per mantenere il nuovo peso corporeo più basso, con il risultato che il peso corporeo perduto è inesorabilmente recuperato.

Le persone non hanno una “mentalità” favorevole al mantenimento perché sottovalutano la perdita ponderale che hanno raggiunto e pensano che il loro peso corporeo non sia più controllabile.

La confusione riguardante la fase della perdita e del mantenimento del peso corporeo porta a non apprezzare l’importanza di acquisire e praticare metodi efficaci di controllo ponderale.

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Quale terapia consiglia il vostro centro?
Una terapia che utilizzi il modello cognitivo-comportamentale e non solo comportamentale.

I programmi comportamentali dell’obesità sono assai diversi dalla terapia cognitivo-comportamentale; hanno una durata più breve (16-24 settimane), l’intervento psicoeducazionale è presente, ma viene data scarsa attenzione al contributo dei processi cognitivi; gli obiettivi sono la modificazione dell’alimentazione e dei livelli di attività fisica piuttosto che una modificazione cognitiva.
Le procedure sono quasi esclusivamente comportamentali.

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Programma basato sul modello cognitivo-comportamentale
Il trattamento usa la maggior parte delle tecniche proposte dalla terapia comportamentale dell’obesità (che si sono dimostrate altamente efficaci nel favorire una perdita di peso corporeo del 10%), ma si differenzia in modo sostanziale da essa perché è basato su una concezione cognitivo-comportamentale e non solo comportamentale.

Il trattamento è somministrato da un terapeuta, ha una durata più lunga (almeno 40 settimane).

Lo stile terapeutico è simile alla CBT (Cognitive Behavioural Therapy o Terapia Cognitivo Comportamentale) applicata nei disturbi dell’alimentazione. Utilizza moduli introdotti in modo sequenziale in accordo alle necessità del singolo paziente.

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Quali sono gli obiettivi principali del programma?

• Aiutare le persone obese a raggiungere una perdita di peso corporeo del 10%
• Aiutare le persone ad affrontare gli ostacoli potenziali al mantenimento del peso corporeo.
• Aiutare le persone obese a mantenere il 10% del peso corporeo perduto.

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Quali sono gli elementi distintivi del programma?

• Distinzione tra perdita di peso e mantenimento
• Bilancio tra accettazione e cambiamento
• Sviluppo di abilità comportamentali e risposte cognitive per perdere e mantenere il peso corporeo
• Sviluppo di uno stile di vita sano

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Quando si fa il ricovero in Casa di Cura?
Il ricovero è riservato alle persone affette da obesità grave e/o complicata che soddisfano i criteri esposti nella tabella che segue.
La durata è di 21 giorni e prevede l’inquadramento diagnostico e il trattamento riabilitativo.
Al ricovero fa poi seguito la terapia ambulatoriale, che nei casi meno gravi può anche essere l’unico intervento terapeutico necessario.

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Inquadramento diagnostico
E’ di tipo multidimensionale perché cerca di analizzare le variabili biologiche, psicologiche e sociali che possono aver influenzato lo sviluppo ed il mantenimento dell’eccesso di peso.

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Valutazione medica
Consiste in un esame fisico ed una accurata intervista per chiarire le necessità diagnostiche e terapeutiche specifiche.
Alcune indagini sono di routine ed includono esami bioumorali e
strumentali che hanno lo scopo di valutare obiettivamente lo stato di salute ed in particolare
il sistema cardiocircolatorio e la presenza di fattori
di rischio associati all’obesità.

Queste sono:

• Esame sangue-urine
• Test da carico orale di glucosio con prelievi per glicemia ed insulinemia
• RX torace
• TAC encefalo
• Esami neurofisiologici
• Ecografia addominale
• Visita internistica e cardiologica con ECG
• Visita endocrinologica
• Visita psichiatrica-visita psicologica
• Visita pneumologica+ prove di funzionalità respiratoria e saturimetria
• Visita fisiatrica

A seconda delle necessità, alle indagini di routine, possono essere aggiunti altri accertamenti diagnostici o visite specialistiche:

• Visita oculistica con fondo oculare
• Visita neurologica
• Visita chirurgica (in particolare dello specialista in chirurgia bariatrica)
• ECG secondo Holter, ecocardiogramma, Holter pressorio
• Polisonnografia
• Ecocolordoppler dei tronchi sovra-aortici
• Prelievo per androgeni basali (testosterone, androstenedione, 17OHprogesterone) e gonadotropine (LH, FSH)
• Test endocrinoligici (test con Buserelin, test con ACTH con prelievi seriati per androgeni e gonodotropine)
• Ecografia pelvica
• RX del rachide, pelvi, ginocchia
• Ecografia e scintigrafia tiroidea
• RMN della regione sellare

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Valutazione psicosociale
Prevede l’utilizzo di test psicodiagnostici e/o colloqui individuali.
Lo scopo è quello di valutare le variabili psicologiche che influenzano negativamente il controllo dell’alimentazione. Alcuni questionari consentono di valutare le molteplici variabili che caratterizzano l’obesità (storia del peso, storia delle diete precedenti, immagine corporea, comportamento alimentare, relazioni sociali e familiari, presenza di fattori stressanti, etc.) e la disponibilità ad iniziare un programma di perdita di peso.

Altri questionari consentono di valutare le problematiche psicologiche o indagare se sono presenti disturbi del comportamento alimentare (valutare cioè la restrizione alimentare, la preoccupazione per il cibo, il peso, l’aspetto fisico).

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Valutazione comportamentale
Riguarda due ambiti:

• Analisi dell’alimentazione: anamnesi alimentare e calcolo dell’introito giornaliero e della composizione della dieta.
• Analisi dell’attività fisica: analisi dell’abituale livello di attività fisica

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Trattamento riabilitativo
Ha l’obiettivo di far raggiungere e mantenere nel tempo una perdita di peso del 10% (peso ragionevole) e ridurre l’importanza attribuita al peso e alle forme corporee per giudicare sé stessi. Durante il ricovero è da aspettarsi mediamente un decremento ponderale di circa il 5%, mentre l’obiettivo della perdita del 10% può essere raggiunto dopo il ricovero con un periodo variabile da 3 a 6 mesi, proseguendo la terapia ambulatoriale.

Il programma si basa su un approccio multidisciplinare ed ha varie aree d’intervento:

• Terapia dietetica
• Attività fisica programmata
• Incontri educativi individuali o di gruppo
• Gruppi con i familiari
• Psicoterapia di gruppo
• Psicoterapi individuale
• Cure mediche
• Assistenza infermieristica

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Obiettivi del programma

• Raggiungere il peso ragionevole.
  Una volta ottenuta una riduzione del peso del 10%, una valutazione successiva può individuare la necessità o meno di una ulteriore perdita di peso. In genere tale risultato viene raggiunto in 6 mesi.
• Mantenere il peso ragionevole.
  E’ necessario cambiare lo stile di vita, cioè imparare ad eliminare ogni tipo di dieta ferrea, a ridurre le abbuffate e aumentare i livelli di attività fisica.
  I cambiamenti alimentari e dell’attività fisica dovranno persistere nel tempo; infatti l’obesità è una condizione cronica e se si ritorna allo stile di vita abituale si recupera inesorabilmente il peso perduto.
• Accettare il peso ragionevole.
  Spesso il peso ragionevole è al di sopra del peso ideale e di quello estetico. Importante è accettare il sovrappeso e ridurre l’eccessiva importanza attribuita al peso e all’aspetto fisico nel valutare sé stessi.

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La terapia dietetica
Il programma dietetico prevede tre pasti principali ed uno spuntino.

• Colazione
• Pranzo
• Merenda
• Cena

I pasti sono serviti e consumati in sala da pranzo.
Il menù è vario e bilanciato ed è strutturato nel modo seguente:

• Ipocalorico (mai al di sotto delle 800 calorie al giorno, mediamente 1.200 calorie per le donne e 1.500 per gli uomini)
• Ipolipidico (contenuto di grassi inferiore al 30%)
• Bilanciato di tutti i principi nutritivi

Eventuali trattamenti dietetici fortemente ipocalorici, se ritenuti opportuni dal medico, includono comunque adeguati quantitativi di proteine, carboidrati, vitamine e sali minerali.

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Attività fisica
Se non emergono controindicazioni dagli esami bioumorali e strumentali, il medico prescrive il tipo, la durata e l’intensità dell’attività fisica da svolgere.

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Incontri educativi individuali o di gruppo
Negli incontri di gruppo vengono utilizzate diverse metodologie che si basano su tecniche di modificazione del comportamento, di medicina comportamentale e di terapia cognitiva.

I gruppi non hanno solo una funzione educativa e informativa, ma si avvalgono di tecniche di “risoluzione di problemi” finalizzate a produrre dei cambiamenti che dovranno persistere nel tempo.

Gli argomenti trattati sono i seguenti:

• Basi teoriche del programma
• Ostacoli alla perdita di peso corporeo
• Ostacoli al mantenimento del peso corporeo
• Perché non è possibile raggiungere il peso ideale ed il peso estetico
• Il peso ragionevole:che cos'è e come calcolarlo
• Quali sono le cause del mio sovrappeso o obesità?
• Valutare se le motivazioni a perdere peso corporeo sono adeguate
• Valutare se si concorda con gli scopi del programma
• Imparare l'automonitoraggio(alimentazione,attività fisica,peso corporeo)
• Imparare a mangiare in modo sano e regolare(corso completo in 6 incontri di educazione alimentare)
• Tecniche per incrementare e mantenere nel tempo una sana attività fisica(stile di vita attivo,cammino,ginnastica calistenica o pesi)
• Come identificare le situazioni ad alto rischio
• Imparare ad usare attività alternative al cibo
• Imparare ad usare la tecnica di risoluzione dei problemi
• Imparare ad accettare il proprio peso ragionevole(tecniche cognitivo-comportamentali per migliorare la propria immagine corporea)
• Come accettare una perdita di peso corporeo del 10%
• Come affrontare gli obiettivi primari
• Tecniche per mantenere il peso corporeo e prevenire le ricadute.

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Gruppi con i familiari
E’ importante che i familiari vengano correttamente informati sul modello del trattamento e vengano coinvolti nella terapia, facilitando la creazione di un ambiente familiare sereno, accettante e di supporto.

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Fase ambulatoriale
Dopo la dimmissione il trattamento continua ambulatorialmente.
Poiché l’obesità è una condizione cronica che può essere curata, ma non guarita, un’adeguata gestione di tale problema necessita di un trattamento a lungo termine.
La variabile più importante nel determinare il successo nella perdita e nel mantenimento del peso è il continuo contatto con il terapeuta, è chiaro quindi che la partecipazione alla fase ambulatoriale è di fondamentale importanza per raggiungere il successo.

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Le informazioni sull'Obesità nonché le procedure descritte sono state apprese grazie alla formazione diretta del Dott. Dalle Grave ed alle sue pubblicazioni:

• Terapia Cognitivo-Comportamentale dell'Obesità. (R.Dalle Grave - Ed. Positive Press, 2001)
• Perdere peso senza perdere la testa(R.Dalle Grave - Ed. Positive Press, 1999)